必須メールアドレスmail address
必須確認のためもう一度confirm mail address
勤務先(学校名) clinic name
役職(学部名) clinic name
必須お名前your name  
フリガナassumed name  
電話番号telephone number
必須ご質問document request
必須ご用件inquiry body
必須送信確認sending confirm